Radiotherapy pada keganasan gynecology
Terapi “Sinar” pada kanker – kanker kandungan
Terapi radiasi memiliki peran penting dalam penatalaksanaan pasien keganasan ginekologi. Pada pasien kanker leher rahim (serviks), radioterapi merupakan terapi utama untuk stadium lanjut. Radioterapi memberikan angka kesembuhan yang sebanding dengan pembedahan radikal pada tumor stadium awal dan mengurangi rekurensi lokal setelah operasi pada pasien – pasien dengan risiko tinggi. Pada kanker rahim (endometrium), radiasi mengurangi rekurensi lokal pada kanker setelah operasi histerektomi dan secara potensial merupakan terapi kuratif primer pada kanker stadium lanjut yang sudah tidak dapat dioperasi. Terapi radiasi adjuvan post operatif pada seluruh abdomen meningkatkan angka survival jangka panjang pada pasien kanker ovarium tertentu. Terapi radiasi juga merupakan terapi kuratif utama pada kanker vagina invasif dan memiliki peran yang semakin berkembang pada kanker vulva.
Bagaimana efek radiotherapy terhadap sel kanker?
Kebanyakan terapi radiasi menyebabkan kerusakan DNA dalam nukleus. Partikel radiasi akan bereaksi dengan cariran intra seluler untuk memproduksi radikal bebas yang sangat reaktif yang nantinya bereaksi dengan DNA dan menyebabkan putusnya rantai DNA sehingga memutus kemampuan reproduksi sel.
Radiasi juga dapat menginduksi proses “apoptosis” yang juga berperan penting terhadap kematian sel kanker.
Mengapa pemberian terapi bestral sampai berkali – kali dan berhari – hari?
Terapi radiasi konvensional biasanya diberikan secara “fraksionasi” dengan dosis harian 180 – 200 cGy per fraksi. Sebagai contoh di Semarang radioterapi untuk kanker serviks, endometrium dan vagina diberikan 25 kali dengan dosis harian 200 cGy. Hal ini dikarenakan jika dosis radiasi dibagi menjadi beberapa dosis yang lebih kecil dalam suatu interval yang cukup akan memberikan waktu yang cukup untuk perbaikan trauma sub-lethal pada kebanyakan jaringan yang normal. Sayangnya beberapa jenis kanker yang radioresisten juga mempunyai efek fraksionasi yang baik ini. Tetapi pada jaringan kanker dan beberapa jaringan normal yang membelah dengan cepat (misalnya sumsum tulang dan mukosa usus), efek fraksionasi ini relatif kecil/hampir tidak ada. Hal ini dapat dilihat dengan sebuah grafik dose-response radiasi atau kurva ketahanan hidup. Perbedaan sensitifitas fraksionasi antara jaringan kanker dengan jaringan normal merupakan faktor penentu dari respon radiasi secara fraksionasi.
Hal – hal yang mempengaruhi keberhasilan terapi radiasi
Efek biologik suatu radiasi dipengaruhi oleh dosis, ukuran fraksi, interval fraksi dan waktu pemberian. Ada empat faktor yang disebut “empat R radiobiologi” yang menentukan pengaruh hal – hal tersebut terhadap radiasi.
- “Repair” Perbaikan lengkap trauma sub-lethal dengan fraksionasi biasanya dicapai dengan interval minimum 4 – 6 jam. Mungkin diperlukan dosis total radiasi yang lebih besar yang diperlukan untuk mencapai efek biologik apabila dibagi menjadi fraksi – fraksi yang kecil.
- “Re-population” Besarnya efek repopulasi dosis yang diperlukan untuk menghasilkan kematian sel dipengaruhi cepat lambatnya waktu pembelahan sel tersebut. Pada sel yang membelah dengan cepat diperlukan suatu dosis yang lebih besar tiap fraksi, atau waktu pemberian yang lebih panjang. Tetapi repopulasi ini diperlukan agar jaringan normal mempunyai cukup waktu untuk berproliferasi kembali, terutama pada sel – sel respon cepat seperti kulit dan mukosa.
- “Re-distribution” Sel – sel pada fase G2 akhir biasanya paling sensitif terhadap radiasi, sel – sel pada fase S dan G1 awal paling resisten. Beberapa fraksi pertama radiasi akan menimbulkan efek redistribusi sel – sel yang berada pada berbagai fase untuk menyamakannya menjadi pada fase yang sensitif.
- “Re-oxigenation” Oksigen merupakan sensitizer radiasi yang paling efektif dimana sensitifitas jaringan yang teroksigenasi dengan akan 3x lebih baik dibandingkan sel – sel yang mengalami anoksia. Sehingga di RSUP Dr. Kariadi diberi batasan Hb minimal 10 g/dL untuk menjamin oksigenasi jaringan yang baik. Hb diperiksa secara berkala setiap 5 kali penyinaran.
Mengapa radiasi dikombinasi dengan chemotherapy?
Radiasi dan kemoterapi yang diberikan secara bersama – sama akan memberikan efek supradiktif dalam membunuh sel kanker. Suatu obat kemoterapi akan mempotensiasi efek radiasi sehingga memberikan respon yang lebih besar dibandingkan radiasi saja.
Efek samping radiasi terhadap jaringan normal
Efek terhadap jaringan normal juga dipengaruhi oleh kecepatan membelah dari sel tersebut. (1) Reaksi akut. Terjadi pada sel yang membelah relatif cepat misalnya kulit, rambut, mukosa usus, sumsum tulang dan jaringan reproduksi. Pemantauan fungsi sumsum tulang pada hematopoesis dengan memeriksa secara berkala lekosit dan trombosit. Lekosit dibawah 3000/mmk dan trombosit kurang dari 100.000/mmk menunjukkan trauma sumsum tulang yang parah yang bisa menyebabkan komplikasi lain sehingga memerlukan penundaan fraksi. Diare akut dapat menunjukkan efek denudasi mukosa usus, apabila parah juga kadang memerlukan penundaan fraksi untuk memberikan kesempatan sel beregenerasi. (2) Reaksi lambat. Manifestasinya terjadi berbulan – bulan bahkan bertahun – tahun setelah paparan radiasi. Misalnya dapat terjadi pada jaringan ikat, otot dan saraf. Diduga efek radiasi ini dikarenakan kerusakan stroma vaskuler yang berlanjut penurunan suplai darah dan fibrosis, dan kerusakan sel – sel stem parenkim yangg berproliferasi lambat sehingga mengakibatkan hilangnya fungsi jaringan.
Kombinasi operasi dan radioterapi pada keganasan ginekologi
- “Radiasi pre-operatif” Kadang – kadang digunakan untuk mengantisipasi kemungkinan penyebaran mikroskopik keganasan pada batas – batas operasi yang direncanakan. Yang paling penting pada batas dengan organ penting disekitarnya misalkan kanker vulva dengan uretra dan anus. Saat ini yang masih sering dilakukan adalah radiasi pre-operatif pada kanker endometrium stadium II yang melibatkan serviks uteri secara nyata, atau pada kanker serviks stadium awal dengan ukuran yang besar (bulky).
- “Surgical staging diikuti radiasi definitif”. Surgical staging selain berfungsi memastikan sejauh mana penyebaran kanker (mengetahui stadium) juga dapat berfungsi sitoreduktif.
- “Radiasi intra-operatif” Jarang sekali bahkan bisa dikatakan tidak pernah dilakukan disini.
- “Operasi diikuti radiasi post-operatif” Radiasi pelvis pada kanker vulva, endometrium dan serviks dapat mengurangi insidensi rekurensi terutama pada kanker dengan penyebaran ke kelenjar limfe regional.
- “Kombinasi dari cara – cara tersebut diatas”
Hasil pengobatan
- Dikatakan bahwa apabila seorang wanita terdiagnosis menderita suatu kanker ginekologi, maka tidak pernah dikatakan “sembuh” (kecuali keganasan trofoblas). Suatu hasil pengobatan kanker dinilai baik dari respon secara klinis maupun secara histopatologi.
- “Remisi” Secara klinis massa tumor menghilang dan tidak ditemukan sel ganas pada pemeriksaan patologi. Pasien dengan status remisi tetap harus mendapatkan pemantauan/kontrol secara rutin dengan diperiksa klinis serta patologi secara berkala (biopsi atau pap’smear)
- “No response” Masih ditemukan sel ganas pada histopatologi dan secara klinis masih dijumpai massa tumor yang tidak berkurang atau berkurang < 50% atau bertambah < 25%.
- “Partial response” secara histopatologi masih ditemukan sel ganas, tetapi dari pemeriksaan klinis dijumpai pengurangan massa tumor lebih dari 50%.
- “Progressif disease” Setelah pengobatan massa tumor malah bertambah ukuran = 25%.
- “Residif” Pasien pernah dinyatakan remisi setelah terapi, akan tetapi pada pemantauan/kontrol rutin diketahui timbulnya kembali massa tumor atau ditemukannya sel ganas pada patologi maupun ditemukannya metastasis dari pemeriksaan x-foto.
Kondisi – kondisi no-response, partial response, progressif disease maupun residif memerlukan terapi lanjutan, misalnya dengan kemoterapi adjuvan.
